• 申請不要（医療機関からの請求内容に基づき、当組合にて計算し支給するため）

• 高額療養費に該当する場合は　診療月から4ヵ月後の15日に給与口座に支給されます。
  • ※支給日が土日・祝日の場合、直前の平日
  • （例：3月に入院の場合、7月の給与支給日に支給）

• 請求内容の疑義等の確認により、支給が遅れる場合があります。
• 高額療養費支給の際は、支給前に決定通知にてお知らせします。
  （領収書の提出は不要です）

• 「限度額適用認定申請書」(A4, 79KB)
• 記入例(87KB)

• ※市町村民税非課税者は、「申請内容」を「2.非課税減額」とし、非課税証明書を添付してください。
• ※退院予定日の記入がない場合、有効期間は2ヶ月になります。その後も認定証が必要な場合は再度、申請書の提出が必要です。

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
• 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

• ※申請書原本の送付が必要です。

• ※長期療養の見込みがある場合、最大1年間の有効期限で発行可能

• 有効期限に達したとき
• 資格を喪失したとき
• 認定対象者が70歳になったとき

• 入院、外来のどちらでも利用可能です。
• 住所へ送付希望の場合は簡易書留、
  勤務先へ送付希望の場合は社内メール便での送付となります。
• FAXやメールでの申請書の受付はできません。
• 月を遡っての発行はできません。
  （例：3月に受診・4月に申請書受付の場合、3月分の発行は不可です。）
• 月末の入院等で申請書の提出・受付が月をまたがる場合は、窓口にて一度立替払いをしていただきます。

• ※「高額療養費をうけたいとき」参照

【添付書類】
「介護保険の自己負担額証明書」

• 「高額医療費支払資金貸付申請書」(A4, 294KB)
• 記入例(307KB)